Форма наградного листа

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________

2. Должность, место работы________________________________________
        (точное наименование организации)

3. Пол ____________ 4. Дата рождения________________________________
 (число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________

__________________________________________________________________
          (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование ___________________________________________________

__________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание____________________________________

__________________________________________________________________

8. Домашний адрес_________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Общий стаж работы______________________________________________

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу

Месяц и год поступления и ухода	Организация	Должность

11. Характеристика с указанием заслуг представляемого к награждению

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кандидатура рекомендована к награждению (указать награду)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
                 (наименование ходатайствующей организации)

М. П.______________________________________________________________
                                                      (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Приложение
Реквизиты организации, в адрес которой выставляется счет